사람사랑양천장애인자립생활센터 회원 가입서

성 명			성 별	□ 남 □ 여			직 업
생년월일	년 월 일 (□음력 □양력)					가입유형			□회원 □후원회원
장애유무	□ 장 애 / 장애유형( ) 장애등급( 급)										□ 비장애
우 편 물 수 령 지	□□□-□□□
E-mail					연락전화
회비선택	□ 5천원 □ 1만원 □ 2만원 □ 3만원 □ 기타 약정액( 원)
가입동기	□ 주위의 권유( ) □ 인터넷 사이트 □ 언론 □ 기타( )
희망 사용처	□ 사람사랑양천장애인자립생활센터
CMS 납부 신청서
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주민등록번호		-			회비약정액					원
회비 결제일		□ 10일 □ 15일 □ 25일
출 금 계 좌		은행 / 계좌번호 : . 예 금 주 :
본인은 사람사랑양천장애인자립생활센터 회비납부를 위한 CMS신청에 동의합니다. 2014년 월 일 성 명 (인)

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